Je soussigné[e] Virginie d’Harnois de Blangues, née Le Poittevin, tante maternelle de Monsieur Guy de Maupassant, reconnais la nécessité de placer mon neveu le susdit Guy de Maupassant dans une maison de santé conformément aux avis des docteurs Daremberg, de Valcourt et Balestre.

En foi de quoi j’ai signé la présente demande.